Prostatite chronique – maladie inflammatoire de la prostate d'étiologies diverses (y compris non infectieuses), se manifestant par des douleurs ou une gêne au niveau de la région pelvienne et des troubles urinaires depuis 3 mois ou plus.
I. Partie introductive
Nom du protocole : Maladies inflammatoires de la prostate
Code du protocole :
Code(s) CIM-10 :
N41. 0 Prostatite aiguë
N41. 1 Prostatite chronique
N41. 2 Abcès de la prostate
N41. 3 Prostatocystite
N41. 8 Autres maladies inflammatoires de la prostate
N41. 9 Maladie inflammatoire de la prostate, sans précision
N42. 0 Calculs prostatiques
Calcul prostatique
N42. 1 Congestion et hémorragie de la prostate
N42. 2 Atrophie de la prostate
N42. 8 Autres maladies précisées de la prostate
N42. 9 Maladie de la prostate, sans précision
Abréviations utilisées dans le protocole :
ALT – alanine aminotransférase
AST – aspartate aminotransférase
VIH – virus de l'immunodéficience humaine
ELISA – test immunoenzymatique
CT – tomodensitométrie
IRM – imagerie par résonance magnétique
MSCT – tomodensitométrie multicoupe
DRE – toucher rectal numérique
PSA – antigène spécifique de la prostate
DRE – toucher rectal numérique
PC - cancer de la prostate
CPPS – syndrome de douleur pelvienne chronique
TUR – résection transurétrale de la prostate
Échographie – examen échographique
ED – dysfonction érectile
ECG – électrocardiographie
IPSS – International Prostate Symptom Score (indice international des symptômes des maladies de la prostate)
NYHA – Association du cœur de New York
Date d'élaboration du protocole : 2014
Catégorie de patients : hommes en âge de procréer.
Utilisateurs du protocole : andrologues, urologues, chirurgiens, thérapeutes, médecins généralistes.
Niveaux de preuve
Niveau |
Type de preuve |
| 1a | Les preuves proviennent d'une méta-analyse d'essais randomisés |
| 1b | Preuve d'au moins un essai randomisé |
| 2a | Preuves obtenues à partir d'au moins un essai bien conçu, contrôlé et non randomisé |
| 2b | Preuves obtenues à partir d'au moins une étude quasi-expérimentale bien conçue, contrôlée |
| 3 | Preuves obtenues à partir de recherches non expérimentales bien conçues (recherche comparative, recherche corrélationnelle, analyse de rapports scientifiques) |
| 4 | Les preuves sont basées sur l’opinion ou l’expérience d’experts |
Degrés de recommandation
| UN | Les résultats sont basés sur des essais cliniques homogènes, de haute qualité et spécifiques à un problème, avec au moins un essai randomisé. |
| DANS | Résultats obtenus à partir d'études cliniques bien conçues et non randomisées |
| AVEC | Aucune étude clinique de qualité adéquate n'a été menée |
Classification
Classification clinique
Classification de la prostatite (Institut national de la santé (NYHA), États-Unis, 1995)
Catégorie I – prostatite bactérienne aiguë ;
Catégorie II – la prostatite bactérienne chronique, retrouvée dans 5 à 10 % des cas ; Catégorie III – prostatite abactérienne chronique/syndrome de douleur pelvienne chronique, diagnostiquée dans 90 % des cas ;
Sous-catégorie III A – syndrome de douleur pelvienne inflammatoire chronique avec augmentation des leucocytes dans les sécrétions prostatiques (plus de 60 % du nombre total de cas) ; Sous-catégorie III B – CPPS – syndrome douloureux pelvien chronique non inflammatoire (sans augmentation des leucocytes dans la sécrétion prostatique (environ 30 %)) ;
Catégorie IV – inflammation asymptomatique de la prostate, détectée lors d'un examen pour d'autres maladies, sur la base des résultats de l'analyse des sécrétions prostatiques ou de sa biopsie (la fréquence de cette forme est inconnue) ;
Diagnostic
II. Méthodes, approches et procédures de diagnostic et de traitement
Liste des mesures de diagnostic de base et supplémentaires
Examens diagnostiques de base (obligatoires) réalisés en ambulatoire :
- recueil des plaintes, antécédents médicaux;
- examen rectal numérique;
- remplir le questionnaire IPSS ;
- examen échographique de la prostate;
- sécrétion prostatique;
Examens diagnostiques complémentaires réalisés en ambulatoire : sécrétion prostatique;
La liste minimale des examens à réaliser lors d'une référence en hospitalisation programmée :
- prise de sang générale;
- analyse d'urine générale;
- test sanguin biochimique (détermination de la glycémie, de la bilirubine et des fractions, de l'AST, de l'ALT, du test au thymol, de la créatinine, de l'urée, de la phosphatase alcaline, de l'amylase sanguine) ;
- microréaction;
- coagulogramme;
- VIH;
- ELISA pour l'hépatite virale ;
- fluorographie;
- ECG ;
- groupe sanguin.
Examens diagnostiques de base (obligatoires) effectués au niveau hospitalier :
- PSA (total, gratuit) ;
- culture bactériologique des sécrétions prostatiques obtenues après massage ;
- échographie transrectale de la prostate;
- culture bactériologique des sécrétions prostatiques obtenues après massage.
Examens diagnostiques complémentaires réalisés au niveau hospitalier :
- débitmétrie urinaire;
- cystotonométrie;
- MSCT ou IRM ;
- urétrocystoscopie.
(niveau de preuve - I, force de recommandation - A)
Mesures de diagnostic réalisées en urgence : non réalisées.
Critères diagnostiques
Plaintes et anamnèse :
Plaintes :
- douleur ou inconfort dans la région pelvienne durant 3 mois ou plus ;
- La localisation fréquente de la douleur est le périnée ;
- une sensation d'inconfort peut être ressentie dans la région sus-pubienne ;
- sensation d'inconfort à l'aine et au bassin;
- sensation d'inconfort dans le scrotum;
- sensation d'inconfort dans le rectum;
- sensation d'inconfort dans la région lombo-sacrée ;
- douleur pendant et après l'éjaculation.
Anamnèse:
- dysfonctionnement sexuel;
- suppression de la libido;
- détérioration de la qualité des érections spontanées et/ou adéquates ;
- éjaculation précoce;
- aux stades ultérieurs de la maladie, l’éjaculation est lente ;
- « effacement » de la coloration émotionnelle de l’orgasme.
L'impact de la prostatite chronique sur la qualité de vie, selon l'échelle unifiée d'évaluation de la qualité de vie, est comparable à l'impact de l'infarctus du myocarde, de l'angine de poitrine et de la maladie de Crohn. (niveau de preuve - II, force de recommandation - B).
Examen physique:
- gonflement et sensibilité de la prostate ;
- agrandissement et lissage du sillon médian de la prostate.
Recherche en laboratoire
Pour augmenter la fiabilité des résultats des tests de laboratoire, ceux-ci doivent être effectués avant le rendez-vous ou 2 semaines après la fin de la prise d'agents antibactériens.
Examen microscopique de la sécrétion prostatique :
- détermination du nombre de leucocytes;
- détermination de la quantité de grains de lécithine ;
- détermination du nombre de corps amyloïdes ;
- détermination du nombre de corps Trousseau-Lallemand ;
- détermination du nombre de macrophages.
Etude bactériologique des sécrétions prostatiques : détermination de la nature de la maladie (prostatite bactérienne ou abactérienne).
Critères de prostatite bactérienne :
- la troisième portion d'urine ou de sécrétion prostatique contient des bactéries de la même souche à un titre de 103 UFC/ml ou plus, à condition que la deuxième portion d'urine soit stérile ;
- une multiplication par dix ou plus du titre de bactéries dans la troisième partie de l'urine ou dans la sécrétion de la prostate par rapport à la deuxième partie ;
- la troisième partie de l'urine ou de la sécrétion prostatique contient plus de 103 UFC/ml de véritables bactéries uropathogènes, différentes des autres bactéries présentes dans la deuxième partie de l'urine.
L'importance prédominante dans l'apparition de la prostatite bactérienne chronique des micro-organismes à Gram négatif de la famille des Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp, etc. ) et des Pseudomonas spp, ainsi que d'Enerococcus faecalis a été prouvée.
Un prélèvement sanguin pour déterminer la concentration sérique de PSA doit être effectué au plus tôt 10 jours après le DRE. La prostatite peut entraîner une augmentation de la concentration de PSA. Malgré cela, lorsque la concentration de PSA est supérieure à 4 ng/ml, le recours à des méthodes de diagnostic supplémentaires, notamment la biopsie de la prostate, est indiqué pour exclure le cancer de la prostate.
Etudes instrumentales :
Échographie transrectale de la prostate : pour le diagnostic différentiel, pour déterminer la forme et le stade de la maladie avec surveillance ultérieure tout au long du traitement.
Échographie : évaluation de la taille et du volume de la prostate, échostructure (kystes, calculs, modifications fibreuses-sclérotiques de l'organe, abcès de la prostate). Les zones hypoéchogènes de la zone périphérique de la prostate sont suspectes d'un cancer de la prostate.
Études aux rayons X : avec une obstruction diagnostiquée de la vessie pour clarifier sa cause et déterminer d'autres tactiques de traitement.
Méthodes endoscopiques (urétroscopie, cystoscopie) : réalisées selon des indications strictes à des fins de diagnostic différentiel, recouvertes d'antibiotiques à large spectre.
Études urodynamiques (urodébitmétrie) : détermination du profil de pression urétrale, étude pression/débit,
Cystométrie et myographie des muscles du plancher pelvien : en cas de suspicion d'une obstruction de l'orifice vésical, qui accompagne souvent la prostatite chronique, ainsi que de troubles neurogènes de la miction et du fonctionnement des muscles du plancher pelvien.
MSCT et IRM des organes pelviens : pour le diagnostic différentiel du cancer de la prostate.
Indications de consultation avec des spécialistes : consultation avec un oncologue - si le PSA est supérieur à 4 ng/ml, pour exclure la formation maligne de la prostate.
Diagnostic différentiel
Diagnostic différentiel de la prostatite chronique
Aux fins du diagnostic différentiel, l'état du rectum et des tissus environnants doit être évalué (niveau de preuve - I, force de recommandation - A).
Nosologies |
Syndromes/symptômes caractéristiques | Test de différenciation |
| Prostatite chronique | L'âge moyen des patients est de 43 ans. Douleur ou inconfort dans la région pelvienne durant 3 mois ou plus. La localisation la plus courante de la douleur est le périnée, mais une sensation d'inconfort peut survenir dans les zones sus-pubiennes et inguinales du bassin, ainsi que dans le scrotum, le rectum et la région lombo-sacrée. Douleur pendant et après l'éjaculation. Le dysfonctionnement urinaire se manifeste souvent par des symptômes irritatifs, moins souvent par des symptômes d'obstruction de l'orifice vésical. |
PENDANT - vous pouvez détecter un gonflement et une sensibilité de la prostate, et parfois son élargissement et la douceur du sillon médian. Aux fins du diagnostic différentiel, l'état du rectum et des tissus environnants doit être évalué. Sécrétion prostatique - déterminer le nombre de leucocytes, de grains de lécithine, de corps amyloïdes, de corps de Trousseau-Lallemand et de macrophages. Une étude bactériologique des sécrétions prostatiques ou des urines obtenues après un massage est réalisée. Sur la base des résultats de ces études, la nature de la maladie est déterminée (prostatite bactérienne ou abactérienne). Critères de prostatite bactérienne
L'échographie de la prostate dans la prostatite chronique a une sensibilité élevée mais une faible spécificité. L'étude permet non seulement de réaliser un diagnostic différentiel, mais également de déterminer la forme et le stade de la maladie avec une surveillance ultérieure tout au long du traitement. L'échographie permet d'évaluer la taille et le volume de la prostate, l'échostructure |
| Hyperplasie bénigne de la prostate (adénome de la prostate) | On l'observe plus souvent chez les personnes de plus de 50 ans. Une augmentation progressive de la miction et une lente augmentation de la rétention urinaire. Une fréquence accrue des mictions est typique la nuit (en cas de prostatite chronique, une fréquence accrue des mictions pendant la journée ou tôt le matin). | PRI - la prostate est indolore, hypertrophiée, densément élastique, le sillon central est lissé, la surface est lisse. Sécrétion prostatique - la quantité de sécrétion augmente, mais le nombre de leucocytes et de grains de lécithine reste dans la norme physiologique. La réaction de sécrétion est neutre ou légèrement alcaline. Échographie - une déformation du col de la vessie est observée. L'adénome fait saillie dans la cavité de la vessie sous la forme de formations grumeleuses rouge vif. Il existe une prolifération importante de cellules glandulaires dans la partie crânienne de la prostate. La structure des adénomes est homogène avec des zones d'assombrissement de forme régulière. Il y a une augmentation de la glande dans la direction antéropostérieure. Avec le fibroadénome, des échos brillants du tissu conjonctif sont détectés. |
| Cancer de la prostate | Les personnes de plus de 45 ans sont concernées. Lors du diagnostic de prostatite chronique et de cancer de la prostate, la localisation de la douleur est identique. La douleur liée au cancer de la prostate dans la région lombaire, le sacrum, le périnée et le bas-ventre peut être causée à la fois par un processus dans la glande elle-même et par des métastases dans les os. Le développement rapide d’une rétention urinaire complète se produit souvent. Des douleurs osseuses sévères et une perte de poids peuvent survenir. | SI - des ganglions cartilagineux individuels de densité ou une infiltration dense et grumeleuse de l'ensemble de la prostate sont déterminés, qui sont limités ou se propagent aux tissus environnants. La prostate est immobile et indolore. PSA - plus de 4, 0 ng/ml Biopsie de la prostate - une collection de cellules malignes sous forme de moulages de canaux est déterminée. Les cellules atypiques sont caractérisées par un hyperchromatisme, un polymorphisme, une variabilité de la taille et de la forme des noyaux et des figures mitotiques. Cystoscopie - des masses grumeleuses rose pâle sont déterminées, entourant le col de la vessie en un anneau (résultat d'une infiltration de la paroi de la vessie). Souvent gonflement, hyperémie de la membrane muqueuse, prolifération maligne des cellules épithéliales. Échographie - asymétrie et hypertrophie de la prostate, sa déformation importante. |
Traitement
Objectifs du traitement :
- élimination de l'inflammation de la prostate;
- soulagement des symptômes d'exacerbation (douleur, inconfort, troubles de la miction et de la fonction sexuelle);
- prévention et traitement des complications.
Tactiques de traitement
Traitement non médicamenteux :
Régime n°15.
Mode : général.
Traitement médicamenteux
Lors du traitement de la prostatite chronique, il est nécessaire d'utiliser simultanément plusieurs médicaments et méthodes qui agissent sur différentes parties de la pathogenèse et permettent l'élimination de l'agent infectieux, la normalisation de la circulation sanguine dans la prostate, un drainage adéquat des acini prostatiques, en particulier dans les zones périphériques, normalisation du niveau d'hormones essentielles et des réactions immunitaires. Des médicaments antibactériens, anticholinergiques, immunomodulateurs, AINS, angioprotecteurs, vasodilatateurs, massage de la prostate sont recommandés et un traitement par alpha-bloquants est également possible.
Autres traitements
Autres types de soins dispensés en ambulatoire :
- hyperthermie transrectale par micro-ondes ;
- physiothérapie (thérapie au laser, fangothérapie, phonoélectrophorèse).
Autres types de services fournis au niveau stationnaire :
- hyperthermie transrectale par micro-ondes ;
- physiothérapie (thérapie au laser, fangothérapie, phonoélectrophorèse).
Autres types de soins dispensés en urgence : non prévus.
Intervention chirurgicale
Interventions chirurgicales pratiquées en ambulatoire : non réalisées.
Intervention chirurgicale pratiquée en milieu hospitalier
Types :
Incision transurétrale à 5, 7 et 12 heures.
Indications :
réalisée en milieu hospitalier si le patient présente une fibrose prostatique avec un tableau clinique d'obstruction de l'orifice vésical.
Types :
Résection transurétrale
Indications :
utilisation pour la prostatite calculeuse (en particulier lorsque les calculs sont localisés et ne peuvent pas être traités de manière conservatrice dans les zones centrales, transitoires et périurétrales).
Types :
Résection du tubercule spermatique.
Indications :
avec sclérose du tubercule séminal, accompagnée d'une occlusion des canaux éjaculateurs et excréteurs de la prostate.
Mesures préventives:
- abandonner les mauvaises habitudes;
- éliminer l'influence des influences néfastes (froid, sédentarité, abstinence sexuelle prolongée, etc. ) ;
- régime;
- cure thermale;
- normalisation de la vie sexuelle.
Gestion ultérieure :
- observation par un urologue 4 fois par an ;
- Échographie de la prostate et urines résiduelles dans la vessie, DRE, IPSS, sécrétion prostatique 4 fois par an
Indicateurs d'efficacité du traitement et de sécurité des méthodes de diagnostic et de traitement décrits dans le protocole :
- absence ou réduction des symptômes caractéristiques (douleur ou inconfort au niveau du bassin, du périnée, de la région sus-pubienne, des zones inguinales du bassin, du scrotum, du rectum) ;
- réduction ou absence de gonflement et de sensibilité de la prostate selon les résultats du DRE ;
- réduction des indicateurs inflammatoires de la sécrétion prostatique;
- réduction du gonflement et de la taille de la prostate selon l'échographie.